为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击各类欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，北京市医保局依托多部门协同监管机制，全链条、闭环式打击治理，扎实推进以案促改、以案促治。现转发北京市医保局联合检察机关、公安机关发布的5起医保基金违法违规典型案例，进一步强化医保基金使用法治意识，规范基金使用行为，净化医保基金使用环境，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

　　 案例1 李某某掩饰、隐瞒犯罪所得案

　　  以个案办理促类案监督，依托大数据法律监督模型提升监管效能

　　  北京市医保局会同北京市检察机关依托大数据法律监督模型紧盯门诊高额支付、组团就医等异常就医数据，精准排查筛查欺诈骗保风险线索，准确锁定违法犯罪行为。

　　2023年5月，石景山区检察院受理李某某收售医保药品案。经查，李某某长期非法收购他人利用医保骗保购买的药品并倒卖，涉案金额11万余元，案发后李某某退缴违法所得2万元。

　　案件办理过程中，北京市检察院联合北京市医保局，指导北京市检察院第一分院、石景山区检察院建用“收药端医保欺诈识别监督模型”，依托模型智能分析研判，精准锁定违法倒卖医保药品人员线索。石景山区检察院以李某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉，石景山区法院判处李某某有期徒刑十一个月，并处罚金一万元。

　　医保部门强化行业监管与专项整治，公安机关高效侦查推进线索落地，检察机关以个案为切口，以大数据法律监督模型为支撑，实现对欺诈骗保犯罪行为的精准认定。

　　案例2 陈某、李某诈骗，王某、邹某某掩饰、隐瞒犯罪所得案

　　强化行刑衔接，全链条打击医保骗保犯罪

　　北京市医保局通过常态化摸排异常数据，深挖疑点线索，深化行刑衔接，配合公安机关侦办取证，凝聚跨部门监管合力，依法查处了相关医保违法违规行为。

　　2020年至2024年，陈某在多家医院周边长期冒名刷医保卡开药，李某提供亲属医保卡供其套取药品，共同骗取医保基金34万余元；王某非法收购医保药品，加价倒卖至下游，涉案金额39万余元。

　　北京市西城区医保局在日常监管中通过异常数据发现陈某骗保线索，依法移送公安机关立案查处。公安机关深挖扩线，抓获陈某、王某，并锁定上游供卡人李某。案件移送审查起诉后，西城区检察院借助大数据模型，从海量电子数据中进一步挖出下游违法收药人邹某某等人，实现对“供卡—骗药—收药—转卖”的全链条打击，以陈某、李某犯诈骗罪，以王某、邹某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。西城区法院依法作出判决，分别判处陈某有期徒刑三年八个月、李某有期徒刑三年、邹某某有期徒刑三年十个月、王某有期徒刑三年六个月，并处罚金。

　　案例3 孙某某诈骗案

　　依法打击利用已亡人员医保卡虚开药品行为，宽严相济守护基金安全

　　北京市医保局紧盯死亡人员医保待遇冒用监管难点，提前谋划部署，统筹构建源头严防、过程严管、末端长效全链条防控体系，有效防范基金安全风险。

　　2022年12月间，孙某某在其父去世后，连续使用其父医保卡开药自用，骗取医保基金5987.12元。怀柔区医保局在核查死亡人员医保结算时，发现孙某某骗保线索，依法移送公安机关立案查处。市公安局怀柔分局以孙某某涉嫌诈骗罪移送检察院审查起诉，孙某某认罪认罚并全额退缴虚开药品医保基金支出金额。综合孙某某具有坦白、认罪认罚、积极退赃退赔等情节，经公开听证，怀柔区检察院依法作出不起诉决定，并移送反向行刑衔接线索。

　　案例4  李某某、张某某诈骗案

　　依法打击针对医疗机构制剂骗保行为

　　国家医保局专项飞行检查组对广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店进行突击检查时发现，位于一楼的该药店与二楼贺州桂康中医诊所有限公司（非医保定点）为同一实际控制人经营，共用收银台及同一台电脑进行结算。参保人在一楼药店刷医保个人账户后，不取走药品，将刷的个人账户金额存到桂康中医诊所的充值账户上，后续在诊所进行推拿、理疗及购买药品等。

　　如参保人覃*兰于4月26日在该药店刷医保个人账户购买多种中药，未取走中药，药店将个账金额转至桂康中医诊所的充值系统，此违规行为在店内当日监控视频中也得到印证。同时检查组电话联系在该药店医保结算金额较大的其他参保人，也发现存在同样情况。广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店的行为涉嫌空刷医保个人账户套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　案例5 于某、王某某掩饰、隐瞒犯罪所得案

　　斩断“回流药”灰黑产业链

　　北京市医保局运用大数据智能筛查手段，精准摸排锁定“回流药”线索，医保部门、公安机关、检察机关等依托各自职能，协同联动履职，依法打击“回流药”灰黑产业，维护医保基金安全和参保群众合法权益。

　　2024年6月至12月，于某、王某某在无药品经营资质的情况下，非法收购老年人通过个人医保开出药品，租用仓库储存并加价倒卖，涉案金额11万余元。朝阳区医保局通过大数据筛查精准锁定该“回流药”违法线索，依法移送公安机关立案侦查。审查起诉期间，于某、王某某主动退赃3万元。经依法审查，朝阳区检察院以于某、王某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。最终，朝阳区法院依法判处二人有期徒刑一年二个月，缓刑一年六个月，并处罚金二万元。