一、职工基本医疗保险参保对象有哪些？

　　（一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等所有用人单位职工，应当按照规定参加职工医保。

　　（二）法定劳动年龄内的灵活就业人员可参加我市职工医保，不受户籍限制。无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员，以及国家和省规定的其他灵活就业人员，可按规定参加职工医保。

　　（三）领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员），应当按照规定参加职工医保。

　　二、什么是职工大额医疗费用补助？

　　根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》的有关要求，将“城镇职工补充医疗保险”更名为“职工大额医疗费用补助”。职工大额医疗费用补助是职工基本医疗保险的补充，对参保人员在一个医保年度内发生的住院和门诊特定病种医疗费用，超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的医保政策范围内医疗费用给予进一步保障。

　　三、如何确定职工医疗保险缴费标准？

　　用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，缴费比例为参加职工医保和生育保险的缴费比例之和。

　　（一）用人单位职工由用人单位和个人按规定缴费。用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。职工本人月工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%确定下限。生育保险缴费基数与职工医保一致。职工医保总费率（含生育保险费率）为8.5%，其中用人单位费率6.5%（职工医保费率6%、生育保险费率0.5%）、个人费率为2%（个人不缴纳生育保险费）。

　　（二）灵活就业人员由个人按规定缴费。以个人申报的工资收入作为缴费基数，工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%确定下限。缴费费率为8%。

　　（三）失业人员领取失业保险金期间的缴费基数为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，总费率为8%。应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付，个人不缴费。

　　（四）因工致残被鉴定为一级至四级伤残工伤职工的缴费基数为工伤职工伤残津贴，总费率为8%，其中用人单位费率为工伤职工伤残津贴的6%、个人费率为2%。因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员），保留劳动关系的，单位缴费部分由用人单位缴费，个人缴费部分由个人负担。本人要求退出工作岗位、终止劳动关系，办理伤残退休手续的，单位缴费部分由工伤保险基金支付，个人缴费部分由其本人的伤残津贴中代扣代缴。

　　四、2023年度的职工医疗保险缴费基数和缴费标准是多少？

　　（一）缴费基数：

　　根据梅州市统计部门提供的数据，梅州市2021年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为6270元。按照梅市府〔2022〕32号文规定，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为依据核定缴费基数上下限。经计算，我市2023年度职工基本医疗保险和生育保险费缴费基数上限为18810元/月（6270×300%），下限为3762元/月（6270×60%）。

　　（二）缴费标准：

　　1.用人单位及其在职职工：用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入；用人单位缴费费率为6.5%（含生育保险0.5%）；个人缴费费率为2%，总费率为8.5%。

　　2.灵活就业人员：以个人申报的工资收入作为缴费基数，缴费费率为8%。

　　3.失业人员：领取失业保险金期间的缴费基数为6270元，缴费费率为8%。

　　4.因工致残被鉴定为一级至四级伤残工伤职工：缴费基数为工伤职工伤残津贴，缴费费率为8%。

　　5.达到法定退休年龄人员：缴费基数为6270元，缴费费率为6%。

　　6.职工大额医疗费用补助保险费筹资标准为每人每月13元。用人单位（含退休人员）缴交8元、个人缴交5元。灵活就业人员每人每月缴交13元。

　　五、职工医疗保险的缴费年限有多长？

　　（一）2023年1月1日前已达到法定退休年龄且累计缴费年限已满20年（本市实际缴费年限累计满10年）的，不再缴纳职工医保费，终身享受职工医保办法规定的退休人员职工医保待遇。2023年1月1日前已达到法定退休年龄，累计缴费年限且本市实际缴费年限未达上述缴费年限规定的，2023年1月1日后可继续选择按月缴费或一次性缴费至20年且本市实际缴费累计满10年后，不再缴费，终身享受退休人员职工医保待遇。

　　（二）2023年1月1日后达到法定退休年龄的，职工医保缴费年限实行逐年调整。从2030年1月1日起，累计缴费年限统一为男职工30年（本市实际缴费累计满10年），女职工25年（本市实际缴费累计满10年），达到规定缴费年限后不再缴费，终身享受退休人员职工医保待遇。

　　男职工累计最低缴费年限：2023年为21年、2024年为22年、2025年为23年、2026年为24年、2027年为25年、2028年为26年、2029年为28年、2030年及之后为30年。

　　女职工累计最低缴费年限：2023年为21年、2024年为22年、2025年为23年、2026年为24年、2027年及之后为25年。

　　六、达到法定退休年龄的退休人员未缴满规定年限的怎么办？

　　2023年1月1日后达到法定退休年龄时，其职工医保缴费年限不符合上述规定年限的，可按规定选择按月缴费或申请一次性缴费至规定年限。

　　选择按月缴费的人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按职工医保用人单位费率6%缴纳至规定的缴费年限。按月缴费期间，享受在职人员的医疗保障待遇，不计发个人账户。缴费达规定年限后，应当按规定办理职工参保人员身份转换手续，终身享受退休人员职工医保相关待遇，并按规定计发个人账户。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

　　选择一次性缴费的人员，以办理一次性缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按职工医保用人单位费率6%缴纳至规定的缴费年限。缴费达规定年限后，应当按规定办理职工参保人员身份转换手续，终身享受退休人员职工医保相关待遇，并按规定计发个人账户。

　　七、退休后还需要继续缴交职工大额医疗费用补助吗？

　　参保人员达到法定退休年龄且职工基本医疗保险符合规定缴费年限的人员，用人单位和个人应当继续按月缴纳职工大额医疗费用补助保险费。

　　国有、集体单位关闭、破产、解散、转制、撤销时，退休人员应以办理一次性缴费时当年度保费标准一次性缴纳20年职工大额医疗费用补助保险费，办理后终身享受职工大额医疗费用补助待遇。

　　八、职工医保个人账户资金计入标准？适用范围有哪些？

　　（一）计入标准

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额标准划入，月划入标准为2021年全市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员个人账户计入标准参照执行。在职职工参保人员退休已办理身份转换手续，符合条件的，从次月起变更个人账户计入标准。

　　（二）适用范围

　　个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

　　2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　3.配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费；

　　4.参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；

　　5.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

　　6.其他符合国家、省规定的费用。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　九、职工参保人的个人账户资金哪些情形可以提现？

　　当参保人员出现以下各种特殊情况时，市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。

　　（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

　　（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

　　（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

　　（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

　　（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

　　十、职工医保待遇的等待期如何计算？

　　用人单位职工按规定缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇，停止缴费次月起停止享受职工医保待遇。按规定补缴职工医保费的，从补缴次月起享受职工医保待遇。

　　灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定在本市连续缴纳职工医保费满6个月后享受职工医保待遇。参保人员停止缴费的次月起暂停享受职工医保待遇。

　　灵活就业人员中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇等待期，缴费当月可享受职工医保待遇，中断缴费期间的待遇可按规定追溯享受；灵活就业人员中断缴费超过3个月以上1年以内的，允许足额补缴中断缴费期间的职工医保费，可连续计算缴费年限但不享受中断缴费期间的职工医保待遇，从补缴次月起享受职工医保待遇；中断缴费超过1年以上的，不允许补缴中断缴费期间的职工医保费，重新缴费后可连续计算缴费年限，并在连续缴纳职工医保费满6个月后享受职工医保待遇。

　　十一、职工普通门诊报销待遇如何？

　　普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

　　十二、职工参保人如何办理普通门诊就医选点？

　　职工医保参保人员选定1家定点医疗机构就诊，原则上一年一定。参保人员未按规定办理普通门诊选点的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员可在线下（定点医疗机构和医保经办窗口办理）或者线上（“粤医保”微信小程序）办理选点，具体方式如下：

　　（一）医院窗口办理。职工医保参保人员在市内定点医疗机构就医的，原则上由定点医疗机构办理选点。在就医结算前，定点医疗机构应提醒并指导参保人员完成普通门诊就医选点。医疗机构必须在参保人员本人自愿并知情的前提下，由参保人员填写提交《职工医保普通门诊就医选点登记表》（可在梅州市医疗保障局官方网站“下载专区”下载打印）后，为其办理选点登记手续，选点登记后即时生效。

　　（二）经办窗口办理。职工医保参保人员在市外定点医疗机构就医符合异地备案条件的参保人员，在办理异地就医备案时，可同步按规定确认选点信息。选点的定点医疗机构应与住院备案的地市保持一致，异地门诊选点有效期遵循异地就医备案有效期。

　　（三）线上办理。职工医保参保人在市内定点医疗机构就医的，也可以在“粤医保”微信小程序办理选点登记。打开“粤医保”小程序，在业务办理中选择门诊选点登记，找到需选点的医疗机构名称提交，选点登记后即时生效。

　　选定后参保人确因病情需要、居住地变化、工作单位变动等情形需变更选点的，应向参保地医保经办机构填写《职工医保普通门诊选点变更申请表》（可在梅州市医疗保障局官方网站“下载专区”下载打印）申请办理变更手续。选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。

　　十三、职工医保住院待遇如何？

　　参保人员在定点医疗机构住院发生符合医保政策范围内的医疗费用，职工医保统筹基金按规定给予支付；除急诊、抢救等特殊情况外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，职工医保统筹基金不予支付。参保人员在定点医疗机构住院前产生因急诊、抢救门诊费用纳入住院报销；在非定点医疗机构产生因急诊、抢救门诊费用按同等级医疗机构住院报销。

　　（一）市内住院。起付标准按医疗机构等级确定，分别为一级医疗机构200元、二级医疗机构450元、三级医疗机构650元；支付比例不分医疗机构等级，统一设置为在职人员85%，退休人员90%。同一医保年度，参保人员连续时间内因病情需要在本市医疗机构间按规定办理转院治疗，下级医疗机构转上级医疗机构治疗的，只计算起付标准的差额部分；上级医疗机构转下级医疗机构或同级医疗机构之间治疗的，不再计算起付金。

　　（二）市外住院。已办理异地安置退休、异地长期居住或常驻异地工作就医备案的，在备案地定点医疗机构发生符合医保政策范围内的医疗费用，起付标准和报销比例参照市内就医标准执行；已办理异地转诊或临时异地就医备案的，住院起付标准参照市内就医标准，报销比例相应降低5%；自行前往梅州市外医疗保险定点医疗机构就医，未按本市规定办理备案的，住院起付标准为1600元，报销比例相应降低10%。

　　（三）参保人员因患恶性肿瘤、肾功能衰竭需多次住院放（化）疗、血液透析治疗的，从诊断的首次住院起，在一个医保年度内，同一医院住院的按定点医疗机构级别的起付标准只计算一次起付金。

　　十四、在职职工离职后如何享受医保待遇？

　　已办理职工医保中止手续的人员，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续，缴费后即可次月起正常享受待遇，确保参保人员待遇无缝连接。

　　十五、职工医疗保险报销待遇如何？

   职工生育保险常见问题解答

　　一、职工生育保险的对象范围？

　　（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；

　　（二）有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；

　　（三）有雇工的个体工商户及其雇工；

　　（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

　　二、职工生育保险待遇如何？

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工医保统筹基金中支付。

　　用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；职工未就业配偶按照我市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用待遇标准享受生育医疗费用待遇。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

　　参加职工医保的灵活就业人员，按照规定享受生育保险待遇，其享受生育保险待遇的起止时间与享受职工医保待遇的时间一致。

　　因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工医保待遇的退休人员按照规定享受生育保险待遇。

梅州市职工生育保险待遇一览表

　　备注：男职工的未就业配偶未参加城乡居民医疗保险的，其生育医疗费用按城乡居民待遇标准由生育保险基金支付。

　梅州市医保经办部门对外办事大厅地址与咨询电话